醫保支付改革來了 按病種付費試點大幕將啟

每經記者｜胡健    每經實習記者｜丁新磊    每經編輯｜陳星    

圖片來源：視覺中國

病人入院后因為不知道自己將接受哪種治療方法、用哪些藥、做哪些檢查，因而無法知道治療費用的事情時有發生。這種境遇今后有望改變。

12月20日，國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》披露，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。

DRGs付費是綜合患者年齡、性別、疾病診斷、治療手段、病情等因素，將情況相近或相似的住院患者劃分到同一個類別，再通過科學測算制定出每一類的付費標準，醫保機構以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。

各省可推薦試點候選城市

DRGs(Diagnosis Related Groups)，中文一般譯為疾病診斷相關分組，最早產生于美國，是20世紀70年代耶魯大學衛生研究中心對美國70余萬份病案進行分析研究，提出的一種新型的住院患者病例分組方法。

DRGs付費是將情況相近或相似的住院患者劃分到同一個類別，統一付費標準。

《通知》提出，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。

試點城市醫保信息系統要具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網絡環境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性。

試點城市至少有3家以上的醫療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫療機構醫院領導層和醫護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關數據；具備對HIS系統接口進行改造的能力，與醫保經辦系統及分組器實現數據互傳。

此外，試點城市醫保基金需運行平穩，有一定結余。

《通知》要求各省要指導擬申報國家試點城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。12月20日前將相關材料報送國家醫保局。國家醫保局綜合評估后確定試點城市及后續工作。

已有部分醫療機構開始試點 

公開資料顯示，DRGs付費是單病種付費的進一步升級探索，是預先支付機制。這意味著如果治療實際費用超出相關規定的標準，則需要由醫院來消化超出部分。因此醫院必定會主動降低醫療成本，控制醫療費用。

如果實際治療費用低于規定標準額度，盈余也將納入醫院的收入。DRGs付費會促使醫務人員采取最為合理、最為經濟的治療方案。

這種以疾病劃分類別的付費方式，一方面將控制醫院的過度服務、促進醫療資源的合理利用；另一方面將有效遏制看病貴的情況，將會是一種更嚴格有效的控費手段。

此前已有部分醫療機構開始了DRGs支付試點，起到了較好的控費效果。

據媒體報道，北醫三院、北大人民醫院等北京六家大型三甲醫院DRGs支付試點中，選擇了108個病組。這樣操作后，108個病組的醫療成本支出平均下降19%。

據陜西省安康市漢濱區衛計局有關人員介紹，自2017年10月開始實行DRG付費改革以來，從漢濱區第一醫院、第二醫院、第三醫院、中醫院四家醫院的運行數據來看，效果讓人滿意。四家醫院從試運行至今，始終保持了較高的病歷上傳率和入組率，出院病人入組率已經基本穩定在99.99%；平均住院日總體呈下降趨勢，次均住院費用較試點初也略有下降，而病例組合指數呈上升趨勢。

其實，DRGs并不是剛剛提出的新概念。

早在2017年6月，國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》就明確提到：2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。國家選擇部分地區開展DRGs付費試點，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式。

今年3月，《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》發布，再次強調全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施DRG付費試點。