人保健康顧春生：中端醫療險應平衡普惠性與可持續性 | 醫療險研討會②

每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

當前，商業醫療險市場競爭已進入深水區。行業如何突破增長桎梏、明晰發展路徑，成為各界關注的焦點。

7月10日，每日經濟新聞及旗下保通社成功舉辦“商業醫療險破局”閉門研討會，邀請健康險、產壽險公司健康業務負責人及第三方醫療服務機構代表等核心力量，針對“商業醫療險深層次挑戰及破局之道”“DRG醫保支付改革帶來的發展機遇”“帶病體醫療險的創新突破路徑”等多個核心議題展開深度研討。

會上，嘉賓們立足業務一線實踐，充分交流、碰撞思想，帶來兼具前瞻性與實操性的觀點，為商業醫療險行業探索可持續發展路徑提供了重要參考。

在醫保“保基本”的定位下，DRG/DIP改革催生特需醫療、康復、護理等新市場需求，也讓商業健康險思考自身的定位。

“多家行業頭部公司開發了中端醫療險產品，覆蓋公立醫院國際部/特需部、私立醫院的產品，納入創新藥械，滿足中高收入群體需求。”在閉門研討會上，人保健康上海分公司黨委委員、副總經理顧春生在分享對中端醫療險市場觀察時表示，一些較為典型的產品以差異化設計引爆市場，精準觸達“亞健康中等收入群體”，該類產品是否真正構建了“需求洞察—風控創新—生態協同”的全鏈路能力，平衡普惠性與可持續性，最終實現長期價值，值得密切關注。

除了加速增長的醫療險，在談及細分功能型產品突破時，顧春生提到，業內加速布局護理險、失能險，如人保健康推出稅優終身護理險、“青山在”失能收入險等，覆蓋多種特定疾病和意外傷殘，持續性給付填補收入缺口。

人保健康上海分公司黨委委員、副總經理顧春生 

構建三級產品矩陣破解供需不匹配

中國健康險市場歷經二十年快速發展，規模已從2005年的不足300億元躍升至2025年的近萬億元，實現跨越式增長。然而，行業深層次挑戰逐漸顯現，成為亟待突破的發展瓶頸。

顧春生指出，當前健康險市場呈現顯著的結構性矛盾：一方面，百萬醫療險占據主流但同質化競爭加劇，推高行業費用率；另一方面，中高端醫療險、護理險、專病保險等細分領域供給不足，群眾購買意愿偏低。尤其在創新藥械保障領域，2024年商業健康險支付規模僅124億元，主流險種對創新藥械責任納入有限，帶病體人群的專項保障產品稀缺。這一困境背后，是商業醫療險設計缺乏權威的醫療、醫保、醫藥數據支撐，創新藥械風險評估體系不完善，跨行業數據合作深度與應用場景仍需拓展。

渠道效能瓶頸亦不容忽視。顧春生分析，傳統個險渠道受人力成本高企與監管趨嚴影響增速放緩；互聯網渠道雖保持高速增長，但面臨用戶教育不足、逆選擇風險等問題；團體保險則因綜合成本率高企，長期面臨盈利難題。

針對上述痛點，他將構建三級產品矩陣視為破局關鍵：基礎層面向全人群，優化“惠民保”產品，通過政府聯動與醫保個人賬戶支付撬動家庭參保；中端層聚焦中等收入家庭，開發銜接DRG缺口的專項產品，覆蓋特需醫療、外購藥保障及直付網絡；高端層服務高凈值人群，在高端醫療保障基礎上提供全球醫療資源接入。

值得關注的是，為應對DRG/DIP改革影響，行業加速布局中端醫療險。顧春生認為，業內已積極探索相關產品，精準觸達曾被傳統保險拒保的非標客群，尤其是41歲至50 歲“亞健康中等收入群體”，這類人群有商業保險意識且具備支付能力，但因慢性病或既往癥被傳統保險拒保，對確定性醫療資源需求強烈。未來，行業需驗證相關產品能否構建“需求洞察—風控創新—生態協同”全鏈路能力，在普惠性與可持續性間找到平衡，實現長期價值增長。

建議政策協同，共建帶病體風險池

當下，帶病體醫療險的發展正面臨“需求旺盛與供給不足”的突出矛盾。

顧春生指出，目前商業健康險主要覆蓋15%的健康人群，而輕癥、重癥及慢病人群的保障明顯不足——包括2.45億高血壓患者、1.3億糖尿病患者在內的群體尚未被充分納入保障范圍。從消費潛力看，帶病體人群家庭年均保費預算達5887元，高于健康人群的4670元，且88%的已購用戶計劃續保或加保，需求端動能強勁。

供給端則呈現“規模小、品類集中”的特點。數據顯示，2024年帶病體保險市場規模約120億元，同比增速50%，但產品形態集中于三類：不限制患病狀態的惠民保、費率可調長期醫療險，以及癌癥、糖尿病并發癥等專病復發險。從市場參與度看，僅12家險企推出帶病體專屬產品，覆蓋病種集中于高血壓、糖尿病等常見病，非標體人群醫療險滲透率不足5%。在4億帶病體人群中，90%未獲得商業保障，例如乙肝患者可投保產品不足10款，且免責條款嚴苛。

顧春生分析，該領域的核心挑戰在于：一是數據壁壘與定價難題，醫療數據分散導致險企缺乏帶病體人群長期病程數據，精算依賴有限樣本，易引發定價偏差；二是風控邏輯沖突，帶病體保險需通過動態健康管理降低出險率，與傳統保險“低頻高損”運營模型不兼容，部分產品通過“責任縮減”控風險，削弱了保障價值；三是普惠與盈利難平衡：惠民保因低價吸引帶病體投保，但健康體參保意愿下降推高賠付率，專病保險則受限于受眾規模，風險分攤能力不足。

針對上述痛點，其建議產品創新轉向“動態共擔”，通過分層設計細分風險，如百萬醫療險擴展自籌資模式、惠民保擴大人群共濟；聚焦高發癌種開發復發險，探索“按療效付費”等。他還建議政策協同，共建帶病體風險池，建議由政府牽頭建立省級特定帶病體（如罕見病）風險防范機制，支持保險公司研發產品，協助宣傳推廣，做好托底，鼓勵市場尋找解決辦法。