健康管理模式站上風口：“互聯網保險+醫療”解決醫保控費難題

　　醫?？刭M難題之下，“互聯網保險+醫療”或許將成為解決這一問題的手段之一。

路徑則是借由健康管理。

這意味著將保險功能前置，改變以往出事后單一賠付的局面。通過多項服務，主動干預個體的行為和生活習慣，降低未來的患病風險，從源頭上減少不必要的醫療支出，最終達到醫?？刭M的目的。

對參與各方，這都提出了更高的要求。

首當其沖的，則是保險公司需與醫療機構在患者健康數據等多方面內容上實現資源共享。

“保險除了賠付之外，更應該與健康管理服務緊密結合，保險應該是為健康服務買單的醫療手段，為醫療產品支付的就應該是保險。”大特保創始人、CEO周磊認為。

大特保推出的“瑞金特需高端醫療保險”正是在這一領域的嘗試，這也是國內罕見的互聯網保險與大型公立三甲醫院的系統級技術對接和深度合作，為商保參與醫療控費奠定了基礎，具有現實的民生意義。

在周磊看來，互聯網保險下一個風口即是跨界組合醫療和健康資源，為個人提供集風險保障、健康管理、醫療服務于一體的保障計劃，真正實現商保為醫療和健康服務買單。

大特保創始人、CEO周磊先生

商業醫療保險的潛力

2016年4月，國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發〔2016〕26號），要求通過集中采購、醫?？刭M、規范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費用。

顯然，醫保控費已是大勢所趨。但現實情況下，目前醫保控費的主要實現途徑仍以總額預付制為主，在實踐中由各醫療機構主導。這一做法的弊端在實踐中已多有顯現，被認為無法從根本上解決醫?？刭M等一系列問題。

而借助商業保險，實現醫?？刭M、控制過度醫療、抑制醫療費用過快增長，或許將成為嘗試解決問題的新思路。

36氪研究院曾在其發布的2015年中國互聯網醫療行業研究報告中指出，我國現行醫療保險制度主要依靠社會醫療保險，在近年來個人支付部分減少的情況下，醫保出現巨大壓力。該研究院認為，醫保支付方的改革勢在必行，而商保的發展和補充是未來的趨勢。

有業內人士預計，未來我國的基本醫療保障占比將不超過30%，而70%的市場將屬于商業保險。

在今年7月召開的一次醫療行業論壇中，大特保創始人、CEO周磊曾作主題為“互聯網保險跨醫界，劍指醫療支付源頭”的演講，闡述了健康險在醫療支付及健康管理中的創新價值。

在演講中，周磊提及，預計到2020年，健康險市場規?？赡軐⑦_到1萬億元。但另一方面，“至少有60%的人在醫療健康保險方面沒有商業保險。”周磊說。

這無疑是一個巨大的市場，但問題也并不少。

36氪研究院稱，分析近年來健康險保費收入及賠付支出趨勢，商保規模呈現出較高的增長，但商業保險控費仍然是商業健康險最大的痛點。

“醫療控費是百姓最為關心的民生問題，和每個人的健康息息相關，商業保險在醫療支付和醫療控費上可以做得更多。”大特保創始人、CEO周磊認為。

鑒于此，大特保與復星集團旗下永安保險合作，以瑞金醫院特需醫療保健中心為依托，推出了“瑞金特需高端醫療保險”。

這是一條涉及多方的利益鏈條。

受眾希望降低保費，獲得更為優質而個性化的健康服務，醫院有著降低醫保費用的迫切需求，保險公司則希望避免出現賠付率高、賠付周期長的不利局面。

如何才能設計出符合各方要求的商業醫療保險產品？對于醫療機構與保險公司，雙方的合作如何才能實現“共贏”，其中的關鍵著眼點，或許是保險如何為醫療機構實現控費的目的，并成為真正的支付方。

借鑒國外成熟市場的經驗，健康管理模式也許將成為其中的最優解。

健康管理模式解決商保痛點

20世紀60年代，美國保險業者即發現，大部分健康人僅用很少的醫療費用，而一小部分人卻不合比例地用掉了大部分醫療費用，找到那些可能導致高費用的人并采取措施來減少他們的醫療費用對保險業而言尤為重要。

健康管理應運而生。

相關醫療界人士的研究指出，健康管理旨在通過預防醫學和臨床醫學相結合，調動一切積極因素，促進人體健康、減少疾病發生、提高生活質量，同時減少醫療費用支出。

在周磊看來，“保險+醫療”應以健康數據為中心。所謂預防，即是通過檢測數據、干預數據，“讓我們自動參與用戶預警、預測、以及包括干預不良生活習慣。”周磊說。

這其中的關鍵是干預，通過健康管理減少致病風險，從而達到既減少醫療費用，又提高受眾健康水平的目的，各方均能從中受益。

“將保險的功能前置，更多通過提前預防、早期篩選和主動干預，降低用戶未來的患病風險。通過附加專家診療級瑞金特需高端體檢、國家級檢測機構“達安基因”提供的基因檢測等多項健康管理服務，對個人整體健康狀況和高危因素進行預判，實現積極有效的疾病預防、疾病監測等健康管理措施。”周磊在提及“瑞金特需高端醫療保險”時說。

公司希望能借助這一產品，推行健康管理模式，有效實現醫保控費。購買這一產品的用戶，可以在瑞金醫院享有專家解讀的高端體檢、就醫綠色通道、專家診療、電話問診和復診、專人導診等VIP服務，保額高達500萬，幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項目，產品也實現了從健康管理到醫療服務的全覆蓋。

而另一方面，要通過前置介入，降低受眾未來的患病概率，也意味著保險公司將由此主動參與到醫保體系的管理、介入受眾的診療行為，通過減少不必要的醫療消耗和支出，最終達到控費的目的。

這要求保險公司與醫療機構需在患者健康數據等多方面內容上實現資源共享，上述36氪研究院的報告也稱，互聯網醫療掌握并有待進一步打通的健康大數據，將為健康險掌握患者健康情況及需求，從而設計新險種、降低賠付率提供完美的契合點。但以往面對絕大多數公立醫院，要實現這一點并非易事。

周磊介紹，“瑞金特需高端醫療保險”產品能夠與瑞金特需實行系統級技術對接，實時持續跟蹤用戶健康數據，并綜合基因檢測、體檢、智能硬件的多方數據，對用戶健康狀況進行預判并適時干預，幫助用戶提前預防可能發生的疾病。

事實上，這是國內罕見的互聯網保險與大型公立三甲醫院的系統級技術對接合作，實現高端醫療費用直付模式，為商保參與醫療控費奠定了基礎，具有現實的民生意義。“保險機構和醫院聯合嘗試醫療控費。通過集成互聯網大健康數據的實時分析、并與醫院進行信息實時交互，不僅降低患者的看病成本，還為醫院提供控費的模式和依據，實現了從健康管理到醫療服務的全面覆蓋。”周磊說，“我們希望這種健康管理模式，以后能由特需部延伸到普通門診，惠及更廣泛的人群，更好地實踐醫療控費。更龐大的數據庫將有利于保險的精算定價。”

目標：實現醫保控費

客戶健康管理的最終目的，正是管理好客戶的健康并實現醫保控費。

周磊介紹，以“瑞金特需高端醫療保險”為例，該款產品的特色之一，即是大特保將通過基因檢測和體檢等服務，將保險的功能向預防和健康管理過渡，幫助用戶降低未來患病風險，從而降低醫療支出。

在周磊看來，目前的商業醫療保險只解決了“翻船后”的問題，即主要作用在理賠。但“瑞金特需高端醫療保險”，為個人提供集風險保障、醫療服務和健康管理于一體的綜合計劃，通過提前預防、早期篩選和主動干預，降低用戶未來的患病風險，以期掙脫傳統商業醫療保險的桎梏，并在幫助用戶管理健康的同時，從前端控制醫療費用支出。

“瑞金特需高端醫療保險”的特色之二，則是通過與醫院的深度合作，借助系統級技術對接，集成互聯網大數據并全面與醫院進行信息實時交互，共享健康和醫療數據，通過標準化的治療流程和收費，以提高醫療資源運轉率，共同實現醫療控費的目的。

而借由以上兩點，大特保也得以將高端醫療保險的價格下沉，覆蓋到更多的中端人群乃至普通大眾。

此前，高端醫療保險因其保額高、保障范圍廣、就醫環境好等特點，極大地減輕了就醫困擾和負擔，因而受到很多高端人群的青睞。不過價格的高昂也阻礙了此類產品向更廣泛人群的普及。

互聯網保險的介入，以及與大型公立三甲醫院合作推出的醫療控費保障計劃的嘗試，或許將就此實現高端醫療險的價格下沉，覆蓋到更廣泛的中端人群，幫助更多人改變就醫條件，也將使更多的中國中端用戶，可以享受以前極少數高端人群買得起的高端醫療產品，改善自己和家人的就醫環境。

大特保所做的正是基于這一目標的有益嘗試：通過雙方系統級技術對接，共享數據，提高醫療資源的流傳率，在更好地服務患者的同時，把醫療費用和保費降下來。“管好用戶的健康，降低患病風險，通過醫療控費，降低醫療成本和支出，在這個基礎上，我們將產品的保費降低，使這款高端醫療險的性價比高于市面的高端醫療險。”周磊表示，“我們期望能通過附加多個特色項目和創新技術手段，達到理想的醫療控費和健康管理目的。”

作為保險行業的老兵，周磊認為大特保能做到這一點殊為不易。

“像我們這樣的互聯網公司，能做到流程設計結合風控訴求和健康醫療服務管理。比如我們的保險產品，保費多少由風險說了算，其實是檢測結果說了算，這是我們的核心競爭力之一。”周磊說。

另一方面，保險與醫療結合，也將建立生態閉環。

“‘瑞金特需高端醫療保險’聯合了多家機構，包括瑞金醫院、復星集團旗下的永安保險，以及提供基因檢測的達安基因等，各家的系統差異很大。作為行業內少數具有強大對接能力的公司，大特保打通了這看似無法組合的各類機構，為用戶打造了一個健康管理閉環，這是整個項目中最大的挑戰。”周磊表示。